92歲，冠心病，高血壓，糖尿病腎病，甚至還有尿毒癥！誰(shuí)會(huì)想到身負(fù)這么多標(biāo)簽的易爺爺只需每周來(lái)株洲市二醫(yī)院血透室兩次，其余時(shí)間就可在家里享受天倫之樂(lè)！易爺爺兩年前確診尿毒癥時(shí)，自己的第一想法是放棄治療，好在家屬態(tài)度積極，只是擔(dān)心易爺爺?shù)捏w質(zhì)過(guò)不了血透這一關(guān)。二醫(yī)院腎內(nèi)科臧翠平主任醫(yī)師組織科內(nèi)討論，評(píng)估患者血管條件后，悉心和患者及家屬溝通，建議首選內(nèi)瘺，實(shí)在不行，還有深靜脈長(zhǎng)期管做后盾。內(nèi)瘺成功建立后，已透析兩年的易爺爺和家屬對(duì)目前的身體狀況非常滿意。易爺爺為自己設(shè)立一個(gè)目標(biāo)：要開(kāi)開(kāi)心心活到一百歲！

    腎內(nèi)科還有另一位耄耋之年的患者羅爺爺，已經(jīng)做血透超過(guò)五年了，來(lái)我院時(shí)導(dǎo)管流量不佳。臧主任重新評(píng)估患者血管條件后，大膽建議患者建立內(nèi)瘺。內(nèi)瘺成功后，透析更充分，患者的生活質(zhì)量大大改善。半月前，90歲的羅嗲嗲因尿毒癥鈣磷代謝紊亂血管嚴(yán)重鈣化，用了五年的內(nèi)瘺失功了。對(duì)于透析者，內(nèi)瘺就是生命線！失去生命線的羅爺爺想要放棄，家屬更是心急如焚。由于內(nèi)瘺失功后血透不充分，導(dǎo)致羅爺爺胸腔積液、大量心包積液。頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置入存在很大風(fēng)險(xiǎn)?？浦魅侮按淦街魅吾t(yī)師組織全科討論，慎重考慮，精心設(shè)計(jì)，最后選擇股靜脈行帶Cuff血透導(dǎo)管置入術(shù)，并親自手術(shù)，成功為羅爺爺建立一條能達(dá)到充分透析的血管通路。羅爺爺終于露出孩童般的笑臉，其家屬也把吊在嗓子眼的心放下。為表達(dá)對(duì)二醫(yī)院腎內(nèi)（血透）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多年來(lái)的精心治療和護(hù)理，還特意精心制作了旌旗以表謝意！

    近年來(lái)，株洲市二醫(yī)院腎內(nèi)科團(tuán)隊(duì)在臧翠平主任的帶領(lǐng)下，各項(xiàng)技術(shù)得到發(fā)展，尤其在血液透析及血管通路的建立這兩個(gè)方面，技術(shù)日益完善。

    數(shù)年來(lái)，已幫縣級(jí)多家醫(yī)院患者解決疑難血管通路問(wèn)題，也成功收治了不少急轉(zhuǎn)來(lái)的危重癥患者，贏得了下級(jí)醫(yī)院的信任。

    鏈接：透析前的準(zhǔn)備

    一般慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展到第4期（某些病人到CKD3b期），殘余腎功能進(jìn)一步下降，尿毒癥毒素水平增高，癥狀、體征和并發(fā)癥相對(duì)明顯，容易出現(xiàn)水腫、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等情況，尤其是殘余腎功能下降較快，繼續(xù)應(yīng)用藥物并發(fā)癥也不好控制的病人，除了繼續(xù)腎內(nèi)科門診復(fù)診治療外，就要應(yīng)開(kāi)始腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作了。

    腎臟替代治療前進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？

    心理準(zhǔn)備

    CKD的病程長(zhǎng)，不同患者會(huì)有程度不等的心理障礙如焦慮、緊張、抑郁等，得知可能進(jìn)行腎臟替代治療后，還可能加重心理障礙，甚至出現(xiàn)悲觀絕望、對(duì)生活失去信心；與社會(huì)、家庭之間關(guān)系緊張、脫節(jié)等等不良心理，應(yīng)該設(shè)法調(diào)整，擺正心態(tài)，必要時(shí)，去找心理醫(yī)生尋求幫助。在腎科醫(yī)生的指導(dǎo)下，充分了解腎臟替代治療的方式和意義，積極主動(dòng)地參與到透析前的準(zhǔn)備工作中，樹(shù)立繼續(xù)治療的信心。

     2.獲得家庭的支持

     CKD患者在家庭中盡力扮演好自身的角色，參加力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，多多與家庭成員進(jìn)行溝通，體現(xiàn)自己的存在價(jià)值，增強(qiáng)自信心和家庭成員之間的和諧氛圍。良好的家庭氛圍對(duì)維持性血液透析生活質(zhì)量的提高起著不可替代的作用,可以提高維持性透析患者回歸社會(huì)的能力。

     3.經(jīng)濟(jì)上的準(zhǔn)備

     透析治療后，醫(yī)療花費(fèi)增加。應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)透析費(fèi)用及報(bào)銷方式和自身經(jīng)濟(jì)來(lái)源等情況有較清楚的認(rèn)識(shí)，多方了解從不同渠道籌集資金的辦法，如與工作單位協(xié)商、適當(dāng)調(diào)整工作崗位保留固定收入、也可通過(guò)社會(huì)補(bǔ)充保險(xiǎn)或帶有慈善性質(zhì)的腎病專項(xiàng)基金、職工互助保險(xiǎn)等等。在選擇透析模式上可以考慮相對(duì)費(fèi)用較低的腹膜透析。此外，還應(yīng)還要知曉透析充分性的意義，將有限的醫(yī)療費(fèi)用用于保證充分透析上，遵從腎科專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，可有效降低為了控制相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。

     4.工作和生活規(guī)律調(diào)整

     除了繼續(xù)按照CKD的飲食原則進(jìn)行調(diào)控飲食、保證大便通暢外，尤其應(yīng)注意限制鉀含量高的食物、控制鈉鹽攝入，每日測(cè)量體重，注意有無(wú)水腫等情況，養(yǎng)成家中監(jiān)測(cè)、記錄血壓、尿量變化，了解腎臟替代治療的有關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我管理。根據(jù)自己的個(gè)性愛(ài)好、體質(zhì)特征、病情特點(diǎn),制訂適宜的運(yùn)動(dòng)安排表,以有氧運(yùn)動(dòng)為主,如散步、慢跑、太極拳等，適度運(yùn)動(dòng)，不感到疲勞為宜。從事低勞動(dòng)強(qiáng)度的工作和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以轉(zhuǎn)移注意力，減輕身體的不適，還有助于改善透析后的遠(yuǎn)期預(yù)后和回歸社會(huì)。

    5.選擇適合的腎臟替代治療方式

    腎移植、血液透析和腹膜透析是目前主要的腎臟替代治療方式。但是腎源問(wèn)題、倫理問(wèn)題、患者自身狀況等等方面的限制，極大多數(shù)終末期腎臟病患者將接受透析治療，面臨透析方式的選擇。

    血液透析和腹膜透析均為治療終末期腎病的可行方法。血液透析需要每周固定時(shí)間到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行透析治療，一般每周3次，每次透析4小時(shí)，透析前需要準(zhǔn)備好血管通路，透析中可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、心律失常、肌肉痙攣、體外循環(huán)管路凝血等并發(fā)癥。腹膜透析經(jīng)過(guò)醫(yī)院的培訓(xùn)后在家中進(jìn)行，時(shí)間更自由，甚至可以不影響正常工作時(shí)間，每月定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診，一定程度上可減少低血壓、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，更適合自身血管條件不佳、合并心腦血管疾病的患者?？傮w醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于血液透析較低。

    每種透析模式都會(huì)有相對(duì)的禁忌癥或不適合做某種透析的情況，需要和腎科醫(yī)生共同探討決定適合自身的透析模式。

    6.透析前通路的準(zhǔn)備

    血液透析前要準(zhǔn)備好血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用方便、并發(fā)癥相對(duì)少、花費(fèi)相對(duì)少，是長(zhǎng)期血液透析病人的首選血管通路，至少在進(jìn)行透析前6個(gè)月制作。人工血管較昂貴，適合于無(wú)法制作自體內(nèi)瘺的病人，在進(jìn)入透析前3-6周制作；中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染等并發(fā)癥較多，可作為臨時(shí)性血管通路，需要緊急透析時(shí)應(yīng)用，即插即用。

    選擇何種血管通路，需要患者提前找血管通路醫(yī)師就診，根據(jù)個(gè)體情況選擇。

    7.血管的保護(hù)

    人體適合制作內(nèi)瘺的血管資源是非常有限的，應(yīng)該盡量保護(hù)好自身的血管。即使選擇腹膜透析作為初始透析方式的病人也要了解血管保護(hù)的內(nèi)容，以便為將來(lái)可能進(jìn)行透析模式的轉(zhuǎn)換提前準(zhǔn)備。

   【淺表靜脈的保護(hù)】

    進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，盡量穿刺慣用側(cè)手背靜脈，避免使用腕部和肘部靜脈抽血或輸液。如果已經(jīng)建立內(nèi)瘺，盡量穿刺對(duì)側(cè)手背靜脈，其次可選擇內(nèi)瘺側(cè)手背靜脈或足背靜脈。要和進(jìn)行穿刺的護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時(shí)請(qǐng)血管通路醫(yī)師會(huì)診。

    【中心靜脈的保護(hù)】

    臨床中PICC、心臟起搏器、鎖骨下靜脈穿刺等等廣泛應(yīng)用，增加了中心靜脈血栓、狹窄的發(fā)生幾率，不利于今后血液透析血管通路的建立和使用。對(duì)于CKD病人，在進(jìn)行上述操作前，除了要評(píng)估其使用的必要性外，還應(yīng)與腎科專業(yè)醫(yī)師溝通，評(píng)估和協(xié)商，共同規(guī)劃。

    總之，CKD進(jìn)入第4期（某些病人進(jìn)入3b期）后，應(yīng)加強(qiáng)隨診，在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下有計(jì)劃的進(jìn)行腎臟替代治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。我們主張從容的、適時(shí)的進(jìn)入透析治療，減少或完全避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行緊急透析的情況。